Allegato 3

Ambito territoriale n………

Elenco Comuni appartenenti all’ambito, così come individuati dai provvedimenti regionali:

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

COMUNE CAPOFILA:………………………………………

COMUNE DI…………………………………….

( Comune di residenza del richiedente alla data del 2 ottobre 2014)

Richiesta  di contributo per il sostegno alla locazione
di cui all’art. 11, L. 431/98 e s.m.i.

Esercizio finanziario 2014
(canone anno 2013)

Il sottoscritto, intestatario di contratto di locazione di un alloggio, presenta domanda per accedere ai contributi per il sostegno alla locazione di cui all’art. 11, L. n. 431/98 e s.m.i. 

A tal fine, fornisce le seguenti dichiarazioni rese ai sensi del D.P.R. n. 445/2000 e s.m.i.

Il sottoscritto dichiara di essere consapevole della decadenza dai benefici e delle sanzioni penali, previste in caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità negli atti, ai sensi degli artt. 75 e 76 del D.P.R. n. 445/2000 e s.m.i.

Il sottoscritto dichiara inoltre la propria disponibilità a fornire idonea documentazione atta a dimostrare la completezza e la veridicità dei dati dichiarati.

Parte I- Dati personali e situazione economica

RICHIEDENTE:

Cognome………………………………………………..
Nome ……………………………………………………
Nato a ………………………………………….  il ……………….
Codice Fiscale……………………………………….…
Residente alla data del 2 ottobre 2014  nel Comune di…………………………………(Ambito territoriale n……..…………
(Prov………….….…  ……..)	c.a.p. ………………..…
Indirizzo ………………………………………………… 
Recapito telefonico……………………………….

•	Cittadinanza italiana o di uno Stato appartenente all’Unione Europea
•	Cittadinanza di uno Stato non appartenente all’Unione Europea 
In tal caso il dichiarante  autocertifica di essere residente, alla data del 2 ottobre 2014, in Italia da almeno 10 anni oppure nella Regione Piemonte da almeno 5 anni (legge 8 agosto 2008, n. 133, art. 11, comma 13).  **

**      (per cittadini di stati non appartenenti all’Unione Europea:
Eventuali precedenti periodi di residenza in altri Comuni)………………………………….. (a)

SITUAZIONE ECONOMICA DEL NUCLEO:

INDICATORE della situazione economica equivalente (ISEE): EURO………….……………………………………………

(riportare il valore ISEE contenuto nella dichiarazione sostitutiva unica )

La dichiarazione sostitutiva unica è stata sottoscritta in data ………………….

Ai fini del presente bando, occorre essere in possesso di dichiarazione ISEE in corso di validità.
Non saranno pertanto ammesse domande con dichiarazioni ISEE non valide.

a)	La domanda deve essere presentata dal richiedente presso il suo Comune di residenza (occorre considerare la residenza alla data del 2 ottobre 2014) oppure, se espressamente previsto nel bando comunale emesso dal  Comune capofila, in alternativa presso gli uffici del medesimo Comune capofila.
 L’ alloggio può anche essere ubicato in un altro Comune della Regione Piemonte e deve essere stato utilizzato nel 2013 dal richiedente come residenza anagrafica e abitazione principale.

Solo per i cittadini di Stati non appartenenti all’Unione Europea occorre indicare anche eventuali ulteriori Comuni di residenza ai fini del calcolo del periodo stabilito dalla normativa vigente. 

Parte II-  Casi di esclusione e informazioni  sul contratto di locazione relativo all’anno 2013

Ai sensi di quanto previsto dalla DGR n. 16-362 del 29/09/2014 e dalla DGR n. 29-516 del 3/11/2014 non possono accedere ai contributi:

1)	i conduttori di alloggi di categoria catastale A1,A7,A8,A9, A10;
2)	gli assegnatari di alloggi di edilizia sociale e i conduttori di alloggi fruenti di contributi pubblici;
3)	i conduttori di alloggi che hanno beneficiato di contributi erogati dalla Regione Piemonte per contratti stipulati nell’anno 2013 tramite le Agenzie sociali per la locazione (art. 11 L.431/98);
4)	i conduttori all’interno del cui nucleo siano presenti diritti esclusivi di proprietà (salvo che si tratti di nuda proprietà), usufrutto, uso e abitazione su uno o più immobili di categoria catastale A1, A2, A7, A8, A9 e A10 ubicati in qualsiasi località del territorio nazionale;
5)	i conduttori all’interno del cui nucleo siano presenti diritti esclusivi di proprietà (salvo che si tratti di nuda proprietà), usufrutto, uso e abitazione su uno o più immobili di categoria catastale A3 ubicati nel territorio della provincia di residenza.
Concorre a determinare l’esclusività del diritto di proprietà, usufrutto, uso e abitazione, di cui ai punti 4 e 5, anche la somma dei diritti parzialmente detenuti dai componenti il medesimo nucleo familiare

La data di riferimento per determinare l’eventuale esclusione è il 2 ottobre 2014.

In particolare, in relazione al punto 2 il sottoscritto dichiara:
-di non esser stato assegnatario di un alloggio di edilizia sociale per l’intero anno 2013;
-di non essere stato conduttore per l’intero anno 2013 di alloggio fruente di contributi pubblici (ad es. alloggi di cooperative edilizie di abitazione). 

Il sottoscritto, preso atto delle cause di esclusione previste dalla DGR n. 16-362 del 29/09/2014, e dalla D.G.R. n. 29-516 del 3/11/2014 dichiara di NON rientrare in alcuna delle cause che determinano l’esclusione della domanda . 

Data ………………………………….Firma……………………………………

Tipologia catastale dell’alloggio di proprietà privata

Categoria…………….. (sono escluse le categorie A1, A7, A8, A9, A10)

Canone complessivo DOVUTO e CORRISPOSTO anno 2013 (escluse spese accessorie ed eventuale morosità):

Euro …………………….

Contratto di locazione intestato al richiedente

Numero…………….registrato il ………………..inizio validità(MM/AAAA)
Numero…………….registrato il ………………..inizio validità(MM/AAAA)  (****)

………(barrare la presente casella se il contratto di locazione è stato stipulato tramite le Agenzie Sociali per la locazione.
In tal caso, precisare l’anno di stipulazione del contratto…………………………..

(****) da compilare qualora nel corso dell’anno 2013 sia stato stipulato più di un contratto di locazione.

Il sottoscritto dichiara altresì:

-	che non ha percepito contributi per la locazione del 2013 da Enti locali, associazioni, fondazioni o altri organismi;
oppure

-	- che ha percepito contributi per la locazione del 2013 da Enti locali, associazioni, fondazioni o altri organismi pari a euro……………….. da parte di…………………….

Il richiedente prende atto che, ai sensi di quanto previsto dal provvedimento regionale (DGR n. 16-362 del 29/09/2014), il contributo sarà riconosciuto in misura differenziata, rispetto alle fasce di ISEE dei richiedenti.

Non sono ammissibili richieste di contributi inferiori a 50 euro e non potranno inoltre essere erogati contributi  inferiori alla stessa soglia minima di  50 euro.

Allegati alla domanda:

	(eventuale documentazione richiesta dal Comune)………………………… 

Il sottoscritto richiede che il pagamento del contributo avvenga con le seguenti modalità:

 accredito bancario o postale su c/c intestato a proprio nome

IBAN……………………………………………………………..

 altra modalità ………………..(da specificarsi nel bando comunale. Solo per importi inferiori a euro 1.000,00)

n.b. si ricorda che in base alle vigenti disposizioni il pagamento di contributi di importo superiore a euro 1.000,00 può essere disposto esclusivamente a mezzo di bonifico bancario/postale).

Data…………………				Firma……………………… (*)

        (*)  Se la firma non è apposta in presenza dell’impiegato addetto, allegare fotocopia di un documento di identità

Ai fini della tutela e della riservatezza dei dati personali, ai sensi del D. Lgs 196/2003 e s.m.i., le informazioni contenute nella presente  scheda saranno utilizzate esclusivamente ai fini della relativa graduatoria e non saranno oggetto di divulgazione, se non in forma aggregata.	

PARTE III – Altre informazioni per la costituzione dell’anagrafe regionale dei beneficiari dei contributi pubblici 

Composizione anagrafica del nucleo familiare alla data del 2 ottobre 2014 
(data di pubblicazione sul Bollettino Ufficiale della Regione Piemonte della DGR n. 16-362 del 29 settembre 2014)

Cognome e Nome	Codice fiscale	Grado di parentela rispetto
al richiedente	

			

			

Reddito imponibile nucleo familiare ___________________________________________
(riportare la somma dei redditi indicati nella dichiarazione sostitutiva unica ISEE)

Titolo di studio del richiedente
□ Elementare     □ Media      □ Qualifica professionale      □ Diploma      □ laurea

Dati relativi all’alloggio locato
Tipologia del contratto:     □ Libero 	□ Concordato          □ Transitorio

Dati catastali dell’alloggio locato 
foglio n. ____________  particella n. _________ subalterno n. _________   numero dei vani _____
	
Stato di conservazione
Fabbricato            □ Pessimo 	 □ Mediocre          □ Buono
Alloggio               □ Pessimo 	 □ Mediocre          □ Buono